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复盘别追责，先还原当时发生了什么

本文阐述复盘的核心目标不是追责，而是还原当时的信息与决策条件，识别系统性成因并落实可追踪的改进动作。文章详细介绍了无责事后分析的关键要素，包括事件摘要、影响评估、时间线、成因分析、处置评价、纠正行动和经验共享，并强调促成因素比直接原因更重要。同时提供了纠正行动的可追踪标准以及复盘文档广泛共享的价值。